Il Fibroadenoma al seno – Guida completa

Il fibroadenoma è la causa più comune di noduli mammari benigni e si riscontra tipicamente nelle donne di età inferiore ai 40 anni. I fibroadenomi si classificano in semplici, complessi, giganti, mixoidi e giovanili. Alla palpazione si presentano come masse duro-elastiche  e mobili.

Le caratteristiche ecografiche e mammografiche tipiche dei fibroadenomi comprendono masse solide, rotonde, ben circoscritte, con o senza caratteristiche lobulate

. Sono prevalentemente trattati in modo conservativo, sebbene i percorsi clinici raccomandino il rinvio per una tripla valutazione. L’intervento chirurgico è indicato dalla presenza di una o più delle seguenti caratteristiche: presenza di sintomi, diametro superiore a 2 cm, tasso di crescita rapido, caratteristiche complesse, recidiva della malattia o ansia della paziente.

Definizione e patogenesi

  I fibroadenomi originano dal parenchima ghiandolare dei lobuli mammari e sono tumori bifasici costituiti da cellule epiteliali e stromali . Possono verificarsi anche nel tessuto mammario accessorio ascellare ( . Sebbene la loro eziologia non sia completamente compresa, i fibroadenomi sono classificati come aberrazioni nel normale sviluppo e nell’involuzione del seno .

I fattori ormonali possono influenzare lo sviluppo del fibroadenoma poiché l’aumento dei livelli di estrogeni e progesterone durante la pubertà e la gravidanza può provocare una rapida crescita . Nonostante siano tumori benigni, i fibroadenomi sono associati ad un rischio leggermente aumentato di cancro al seno . Le ultime ricerche  indicano che, mentre le donne con fibroadenoma complesso avevano maggiori probabilità di avere caratteristiche istologiche concomitanti ad alto rischio, il fibroadenoma complesso stesso non è associato in modo indipendente ad un aumento del rischio di cancro al seno.

Epidemiologia dei fibroadenomi

Il fibroadenoma è il tipo più comune di tumore mammario benigno, rappresenta il 50% di tutte le biopsie mammarie e si verifica nel 25% delle donne senza sintomi evidenti di malattia mammaria . Possono verificarsi a qualsiasi età, ma sono più comuni nelle donne di età inferiore ai 40 anni e molto raramente negli uomini

Classificazione dei fibroadenomi

I fibroadenomi semplici sono il tipo più comune e rappresentano l’86% dei casi . Sono considerate lesioni non proliferative e solitamente hanno un diametro di 1–3 cm
I fibroadenomi complessi (o giganti) sono una forma di malattia proliferativa e il loro diametro può superare i 5 cm. Possono contenere adenosi sclerosante, calcificazioni o iperplasia papillare e rappresentano il 14% dei fibroadenomi

I fibroadenomi giovanili costituiscono l’8% di tutti i fibroadenomi e si verificano tipicamente di età compresa tra 10 e 18 anni . Tendono a crescere rapidamente e sono radiologicamente indistinguibili dai tumori filloidi che possono essere maligni e richiedere l’escissione . Da notare che il 10-25% dei pazienti con fibroadenomi giovanili avrà fibroadenomi multipli o bilaterali al momento della diagnosi

Fibroadenomi multipli sono riportati nel 10-25% dei casi, bilaterali nel 4% dei casi

Il fibroadenoma mixoide è un sottotipo istologico caratterizzato da una componente stromale ipocellulare con un’abbondante matrice mixoide.

Sintomi e presentazione

I sintomi al seno causano ansia nelle pazienti nonostante il fatto che un’ampia percentuale di pazienti che si presentano con un nodulo al seno avrà una malattia benigna. Statisticamente il 3% di tutte le visite alle cure primarie riguardavano sintomi al seno, con dolore al seno e noduli al seno come disturbi più comuni. I fibroadenomi sono generalmente asintomatici e sono spesso indolori e a crescita lenta, ma in alcuni casi possono diventare dolorosi e causare deformità.

L’anamnesi è una parte fondamentale del processo diagnostico e dovrebbe essere approfondita e precisa in tutti i pazienti che presentano un nodulo al seno.

Indagini strumentali nel fibroadenoma

L’indagine di prima linea di un nodulo al seno segue il triplo protocollo di valutazione che comprende esame clinico, imaging e biopsia tissutale. Il sospetto di malignità viene classificato in ciascuna fase della valutazione per creare un indice di rischio complessivo . Ciò influenzerà le modalità di imaging utilizzate, se è necessaria la biopsia e se il caso merita di essere discusso nella riunione del team multidisciplinare del seno

. Questa scala standardizzata evidenzia anche la discordanza nella tripla valutazione, consentendo un’ulteriore revisione e discussione.

Esame clinico

L’esame clinico di un fibroadenoma rivela tipicamente una massa liscia, elastica  e mobile palpata nel tessuto mammario . Altre caratteristiche preoccupanti o sospette che possono indicare  tumore maligno includono alterazioni della pelle sovrastante, retrazione del capezzolo, secrezione anomala del capezzolo o linfonodi ascellari palpabili.

Immagini di un fibroadenoma al seno

L’imaging dovrebbe essere eseguito da radiologi specializzati nel seno, che sono membri chiave del team multidisciplinare. L’ecografia è la modalità di imaging di prima linea per le donne di età inferiore ai 40 anni e durante la gravidanza e l’allattamento. Per le donne di età superiore ai 40 anni, la mammografia è la modalità di imaging di prima linea con l’aggiunta degli ultrasuoni come indicato .

La densità del tessuto mammario nelle donne di età inferiore ai 40 anni può limitare la sensibilità della mammografia, quindi viene eseguita su donne di questa fascia di età solo se la neoplasia è clinicamente (P4/P5) o ecograficamente (U4/U5) sospetta o maligna. è stata confermata

Su tutte le pazienti che presentano un nodulo al seno viene eseguita un’ecografia del seno interessato. Le caratteristiche ecografiche di un fibroadenoma sono tipicamente una massa solida, ovale o rotonda, ben circoscritta, lobulata con larghezza maggiore dell’altezza . Rispetto alle cisti mammarie che sono tipicamente anecoiche e con pareti sottili , i fibroadenomi sono tipicamente ipoecogeni, rispetto al parenchima mammario circostante, con capsule identificabili e possono avere echi interni di basso livello

 

Figura 1.a. Aspetto ecografico di lesione ben circoscritta, di forma ovale, con larghezza maggiore dell’altezza, contenente echi interni, compatibile con un fibroadenoma. B. Cisti semplice.

Figura 2. Aspetto ecografico di fibroadenoma con caratteristiche lobulate; situato nel quadrante esterno superiore sinistro.

Biopsia di un fibroadenoma

Il gold standard per la diagnosi su un fibroadenoma è la biopsia sotto guida ecografica. La biopsia  è preferibile alla citologia dell’aspirazione con ago sottile poiché fornisce sensibilità e specificità più elevate. Fornisce inoltre informazioni importanti che possono influenzare il trattamento in corso come ad esempio in caso di esito di un tumore , come le caratteristiche prognostiche oncologiche, in particolare il tipo di tumore, il grado e lo stato dei recettori

L’istopatologia del fibroadenoma rivela elementi epiteliali e stromali con modelli di crescita intracanalicolare o pericanalicolari. Queste lesioni sono solitamente nettamente delimitate dal tessuto mammario normale adiacente. Nonostante ciò, possono variare considerevolmente nelle loro caratteristiche istologiche e nei modelli di crescita .

Quando è indicata la biopsia su un fibroadenoma?

La biopsia non è indicata in tutti i casi. Per i pazienti di età inferiore ai 25 anni, il Royal College of Radiologist raccomanda che la biopsia di un presunto fibroadenoma non sia necessaria se l’imaging ecografico soddisfa i seguenti criteri: forma ellissoidale, più larga che alta, contorno ben definito con meno di quattro lobulazioni delicate, nessuna calcificazione o ombra e una sottile pseudocapsula ecogena. In tali casi, con caratteristiche benigne sul triplo indice di valutazione per esame clinico  e imaging , insieme ad un’anamnesi suggestiva di eziologia benigna, è ragionevole organizzare un follow-up a breve intervallo per la revisione clinica o ripetere l’imaging invece di eseguire una biopsia.

Lesioni multiple presunte fibroadenomi devono essere attentamente valutate e la biopsia della massa più grande o meno radiologicamente tipica deve essere eseguita per confermare la diagnosi. Occasionalmente, è necessaria la biopsia di più di una lesione per stabilire l’entità della malattia, guidare la gestione continua e utilizzarla come punto di riferimento per la sorveglianza continua

Gestione di un fibroadenoma

La maggior parte dei pazienti con fibroadenomi vengono gestiti in modo conservativo con revisione clinica, rassicurazione e osservazione. Se la diagnosi è confermata dalla biopsia centrale, i fibroadenomi non necessitano di ulteriore valutazion. I fibroadenomi solitamente non aumentano di dimensioni, possono scomparire nel tempo senza intervento ed è improbabile che si ripresentino se asportati . La recidiva si osserva principalmente nelle lesioni con un diametro superiore a 2 cm. Se asintomatico non è necessario alcun ulteriore trattamento o follow-up. La rassicurazione gioca un ruolo chiave e alla paziente devono essere forniti consigli di sicurezza per segnalare eventuali cambiamenti di crescita o strutturali L’ulteriore gestione e la sorveglianza continua dipenderanno dal tasso di crescita in relazione alle dimensioni del seno e dalla presenza di nuovi sintomi come dolore o disagio. Le donne con masse multiple presumibilmente fibroadenomi dovrebbero essere sottoposte a sorveglianza clinica e radiologica per ridurre il rischio di non riconoscere una neoplasia maligna in una o più masse.

Le indicazioni alla Chirurgia dei Fibroadenomi

Le indicazioni per la gestione chirurgica del fibroadenoma includono la presenza di una qualsiasi delle seguenti caratteristiche: sintomi, diametro superiore a 2 cm, tasso di crescita rapido, caratteristiche complesse, recidiva o ansia del paziente .

Sebbene esistano varie opzioni per la gestione chirurgica, la più comune è l’escissione chirurgica completa. Dopo l’escissione, è improbabile che i fibroadenomi nelle giovani donne si ripresentino .. Le opzioni meno comunemente utilizzate per la rimozione includono la crioablazione, la biopsia per escissione a radiofrequenza guidata da immagini o la terapia laser interstiziale.

Non è richiesta alcuna sorveglianza di routine per il fibroadenoma post-escissione, ma è buona pratica discutere l’istologia postoperatoria durante la riunione del team multidisciplinare del seno. L’aspetto istologico postoperatorio mostra tipicamente una massa ben circoscritta di colore bianco-grigio con contorni lobulati (Figura 3 ).

 

Conclusioni

I fibroadenomi sono noduli mammari benigni comuni che colpiscono soprattutto le donne di età inferiore ai 40 anni. Sono tipicamente masse lisce, rotonde, mobili alla palpazione e masse lobulate solide, rotonde, ben circoscritte all’ecografia.

I fibroadenomi non comportano un rischio di cancro al seno, ma i pazienti con fibroadenomi complessi hanno maggiori probabilità di avere concomitanti alterazioni istologiche ad alto rischio nel tessuto mammario che sono esse stesse associate ad un aumento del rischio di malignità. La tripla valutazione del seno, composta da esame clinico, ecografia o mammografia e biopsia centrale, costituisce la componente principale del lavoro diagnostico.

La gestione è principalmente conservativa, ma l’escissione chirurgica può essere appropriata se vi sono dubbi sulla neoplasia, sulla presenza di sintomi o sull’ansia del paziente. A causa della loro natura non maligna, le tecniche minimamente invasive come l’escissione sottovuoto guidata da ultrasuoni possono rappresentare alternative sicure ed efficaci all’escissione chirurgica in determinate situazioni. Sebbene i fibroadenomi siano tumori benigni, tutti i noduli al seno possono potenzialmente causare una significativa ansia nel paziente. Un lavoro diagnostico approfondito utilizzando il protocollo di tripla valutazione aiuta ad affrontare questa ansia e consente di escludere con certezza la patologia sinistra.

 

Prof. Massimo Vergine-Chirurgo senologo

Presidente di Filo Teso  associazione di donne operate per tumore al seno

Direttore Master Universitario di II livello in ” Tecniche Avanzate in Diagnostica e Chirurgia Oncologica della Mammella” alla “Sapienza” di Roma

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