Ricostruzione postmastectomia

Ricostruzione dopo mastectomia sottocutanea

La mastectomia postmastectomia sottocutanea consiste nell'asportazione dell'intera ghiandola mammaria preservando intatta la pelle sovrastante.
In questi casi si procede alla ricostruzione immediata in quanto, se non si integra rapidamente il volume asportato, la retrazione cicatriziale della pelle rende difficile la ricostruzione in un secondo tempo.
La protesi viene posizionata al di sotto dei muscoli del torace ,in particolar modo il grande pettorale
Si possono usare protesi definitive oppure protesi espandibili.

 

Ricostruzione della mammella dopo quadrantectomia

La quadrantectomia consiste nell'asportazione di un quadrante della mammella che comprende la parte di ghiandola interessata dalla malattia e che include la pelle sovrastante. La mammella residua viene successivamente sottoposta a radioterapia.
Normalmente la quadrantectomia lascia buoni risultati dal punto di vista estetico. Vi sono pero delle situazioni (15 -20 %) in cui gli esiti sono sfavorevoli. Correggere queste situazioni dopo il trattamento radiante presenta non poche difficolta per lo scarso trofismo ed elasticita dei tessuti irradiati. La situazione ottimale e la correzione immediata.
A seconda della deformita si possono adottare vari provvedimenti:

• Rimodellamento del cono mammario
• Integrazione volumetrica (protesi e/o lembo)
• Integrazione cutanea (lembo di pelle o di pelle+muscolo)
• Rimodellamento della mammella del lato opposto

Ricostruzione post-mastectomia radicale.

La mastectomia radicale consiste nell'asportazione dell'intera mammella inclusa la pelle e nell'asportazione dei muscoli pettorali (m. radicale sec. Halsted) oppure risparmiando il muscolo grande pettorale (m.radicale modificata).

La ricostruzione si puo realizzare secondo tre tecniche i di trattamento: Tessuto autologo cioe della paziente stessa (lembi muscolo-cutanei), con espansori cutanei e/o protesi, con lembi e protesi.
Nei casi in cui il muscolo pettorale e conservato e la pelle sovrastante e sufficiente per ricoprire un cono mammario e possibile la ricostruzione con il solo inserimento di una protesi mammaria definitiva. Questa soluzione si puo pero attuare raramente.

Piu frequentemente vengono inserite delle protesi espandibili, che vengono collocate anch'esse sotto il piano muscolare e successivamente espanse con acqua fisiologica per incrementare lo spazio della mammella ricostruita. Questo tipo di protesi si utilizza in genere quando il volume da ricostruire e contenuto

Quando vengono utilizzati gli espansori mammari?

Gli espansori mammari oggi vengono largamente usati sia nella ricostruzione post mastectomia immediata, sia in quella differita.
Il loro impiego permette (sebbene siano necessari due interventi) di dare una forma piu naturale alla mammella ricostruita.
L'espansore viene posto sotto il grande pettorale e sotto il bordo mediano del muscolo dentato, un altro muscolo toracico.
Attraverso una valvola inserita nell’espansore stesso si inserisce l’acqua fisiologica fino a raggiungere il volume desiderato. Nel secondo intervento si asporta l'espansore e lo si sostituisce con la protesi definitiva.

Ricostruzione con trasferimento di tessuti

Lembo toraco-dorsale:

Questa tecnica viene usata quando non e disponibile un'adeguata quantita di cute di buona qualita per coprire una protesi mammaria.
Il lembo, che comprende anche la fascia muscolare, viene disegnato partendo dal solco sottomammario e viene esteso lateralmente. Viene trasferito ruotandolo di circa 90° per riempire la zona cicatriziale. Viene poi posizionata la protesi sotto il piano muscolare come sempre. Questa tecnica permette di risolvere senza espansione in unico tempo una ricostruzione mammaria. Gli esiti cicatriziali sono piu ampi ma rimangono in gran parte circoscritti nella coppa del reggiseno.

Lembo muscolocutaneo di gran dorsale:
L'utilizzo di questo lembo e riservato alle situazioni in cui c'e la necessita di reintegrare sia la pelle che il muscolo, sostituendo cosi il muscolo grande pettorale che puo essere atrofico in seguito a trattamenti radianti o addirittura assente per demolizioni piu radicali. Generalmente bisogna integrare il volume con una protesi.
Il lembo di gran dorsale e una valida alternativa alla ricostruzione con il muscolo retto addominale anche se e maggiormente adatto a ricostruire mammelle non molto voluminose o a reintegrare deficit vistosi di quadrantectomie.

Lembo muscolocutaneo di retto addominale (TRAM flap):
Questa tecnica permette di ricostruire una mammella di volume importante e adeguarla a una mammella controlaterale ptosica (cadente) e voluminosa.
E' infatti possibile trasferire nella regione mammaria un'ampia area di cute e tessuto adiposo posta nella parte inferiore dell'addome, al di sotto dell'ombelico.
I vantaggi di questo lembo sono i seguenti:

• il notevole apporto di pelle con il suo mantello adiposo sottocutaneo e sufficiente per ripristinare un ampio volume mammario e garantire un buon risultato estetico con una mammella naturalmente ptosica.
• non si utilizzano protesi ma solo tessuti della paziente stessa

Questa tecnica ha pero diversi svantaggi:

• un'estesa cicatrice addominale orizzontale nella sede donatrice del lembo
•  la debolezza della parete addominale con possibilita di laparoceli (ernie) secondari
• Il tempo operatorio e lungo, 4-5 ore.
• Esistono poi delle controindicazioni: grande obesita, fumo, diabete, turbe microvascolari.

Vi sono poi diverse alternative tecniche quali l'impiego di due muscoli retti insieme, per poter trasferire maggior quantita di tessuto possibile, oppure l'utilizzo di tecniche microchirurgiche per poter risparmiare tessuto muscolare e diminuire il rischio di laparoceli secondari (ernie addominali).

Correzione della mammella controlaterale

La ricostruzione mammaria, se si esclude la tecnica con il lembo muscolocutaneo di muscolo retto dell'addome, conduce ad una mammella conica e non ptosica. Ne consegue che molto spesso per ovviare a questa asimmetria si debba intervenire sulla mammella controlaterale (del lato opposto) nei seguenti modi:

1. correggendone il grado di ptosi mediante mastopessi (lifting del seno) di bilanciamento
2. riducendone il volume con una vera e propria mastoplastica riduttiva
3. aumentandone il volume con una mastoplastica additiva calibrata.

E' preferibile eseguire la simmetrizzazione della mammella controlaterale in un secondo tempo chirurgico, dopo almeno sei mesi dal primo, per permettere alla mammella controlaterale una stabilizzazione del risultato.

Ricostruzione di areola e capezzolo

L'ultimo passo della ricostruzione postmastectomia  è la ricostruzione del complesso areola-capezzolo che viene eseguita quando le mammelle sono ben simmetrizzate e stabili.

Il capezzolo si puo ricostruire utilizzando il capezzolo controlaterale: se il quest'ultimo e grosso e molto sporgente se ne puo prelevare la meta e trapiantarlo come innesto libero nella nuova sede. In alternativa sono stati descritti numerosi metodi che utilizzano piccoli lembi locali che, ruotati, simulano l'aspetto di un capezzolo.

L'areola puo essere ricostruita o con un innesto dall'areola controlaterale quando questa e di grandi dimensioni; diversamente si puo utilizzare un innesto cutaneo prelevato alla radice della coscia. Infine si possono ottenere buoni risultati con la dermopigmentazione mediante tatuaggio. Presenta il vantaggio di non richiedere una sala operatoria e soprattutto di non aggiungere altre cicatrici.

Prof. Massimo Vergine

Direttore UOC della Chirurgia della mammmella

Policlinico Umberto I di Roma

Mail  massimo.vergine@uniroma1.it

Tel . 3396166430

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Clinica Mater Dei

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