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Carcinoma della mammella- Roma

Carcinoma mammario duttale e lobulare in situ e infiltrante- Roma

Carcinoma mammario  duttale e lobulare in situ e infiltrante- Roma - Chirurgia Tumore del seno

Qual'è la classificazione dei tumori della mammella in base alll'esito della biopsia? Cosa significa B5a-B5b-Her2 positivo, negativo, Triplo Negativo?

Il carcinoma della mammella è una malattia dovuta alla moltiplicazione incontrollata di alcune cellule della ghiandola mammaria.

Circa il 75% dei carcinomi della mammella invasivi o infiltranti è classificato come duttale, il che si riferisce al fatto che il tumore  si è sviluppato all'interno dei dotti galattofori. 

Il carcinoma duttale in situ , chiamato anche carcinoma intraduttale, si riferisce alle cellule tumorali che si sono formate nei dotti  e che rimangono confinate all'interno del dotto.

Se non trattata, almeno un terzo delle lesioni di carcinoma duttale in situ  passerà al carcinoma mammario infiltrante. Anche quando trattati, circa il 12% delle donne trattate per DCIS con chirurgia viene successivamente diagnosticato un carcinoma mammario infiltrante.

 

Seppur il tumore al seno sia il tumore più frequente nella popolazione femminile, ad oggi è uno dei tumori per il quale vi è la maggiore aspettativa di successo terapeutico. La ricerca scientifica ha infatti permesso di caratterizzare meglio questo tumore, suddiviso in molte varianti, e di trovare soluzioni adatte per ogni sua forma.

 Cosa significa carcinoma mammario?

Il seno è un organo composto  da ghiandola mammaria e il tessuto adiposo. Più precisamente all’interno del seno c’è un insieme di strutture ghiandolari, chiamate lobuli, unite tra loro a formare un lobo.  In un seno vi sono da 15 a 20 lobi. I dotti lattiferi collegano i lobuli al capezzolo, permettendo al latte di fluire.

Per questo, quando si parla di “tumore al seno” ci si riferisce a qualcosa di troppo vago. Teoricamente, un tumore potrebbe colpire tutte le parti che compongono il seno, anche il tessuto adiposo per esempio, ma i più frequenti nascono dalle cellule ghiandolari (dai lobuli) o da quelle che formano la parete dei dotti lattiferi.

Il carcinoma mammario è quindi una formazione di tessuto costituito da cellule delle componenti della ghiandola mammaria che crescono in modo incontrollato e anomalo

Quanto è diffuso il carcinoma mammario?

Il tumore al seno colpisce 1 donna su 9 nell'arco della vita. È il tumore più frequente nel sesso femminile e rappresenta il 29% di tutti i tumori che colpiscono le donne. Nel 2020 si sono registrati 55.00 nuovi casi .

 

La fascia d’età maggiormente colpita è quella compresa tra 0-49 anni (41%), a seguire quella tra i 50-69 anni con il 35%. Solo il 21% dei casi ha oltre i 70 anni.

Quali sono le cause del carcinoma mammario?

Le cause del tumore al seno non sono ancora ben conosciute.

In generale, sono stati associati alla malattia diversi fattori di rischio come: età, prima gravidanza dopo i 30 anni, menarca prima dei 12 anni, menopausa e, non aver avuto figli. Tutti questi fenomeni sono collegati all’andamento degli ormoni (in particolare gli estrogeni), che possono facilitare la comparsa del cancro alla mammella.

Non solo, il carcinoma alla mammella ha anche una forte componente di familiarità, quindi di predisposizione genetica. Circa il 5-7 % delle donne con tumore al seno ha più di un familiare stretto malato (soprattutto nei casi giovanili).

Vi sono alcuni geni che predispongono a questo tipo di tumore (come ad esempio BRCA1 e il BRCA2), le cui mutazioni sono responsabili del 50% circa delle forme ereditarie di cancro del seno e dell'ovaio.

 

Definizione anatomica del carcinoma alla mammella

 

Nel 70-80% dei casi, il tumore al seno origina dalle cellule dei dotti lattiferi, i sottili canali che trasportano il latte al capezzolo, e per questo vengono chiamati carcinomi duttali. Circa il 10-15%, invece, nascono nei lobuli, le piccole strutture che producono il latte, e vengono chiamati carcinomi lobulari.

 

Questi possono esistere come forme non infiltranti e quindi poco aggressive, come il carcinoma duttale in situ, ma a volte il tumore può superare la parete del dotto o del lobulo e diventare invasivo, conquistando anche i tessuti vicini, tra cui i linfonodi ascellari.

 

Classificazione di un referto Istologico di una BIOPSIA MAMMARIA

 La seguente classificazione si basa sul referto di un esame bioptico di un campione di tessuto mammario prelevato mediante agobiopsia

B1 indica un tessuto mammario perfettamente normale (evento rarissimo) ovvero un prelievo inadeguato. Inadeguato sottintende che l’aspetto istologico del campione non corrisponde alla valutazione strumentale fatta, ovvero non la giustifica. Ciò può accadere per varie ragioni ma soprattutto si verifica in caso di VABB su microcalcificazioni qualora esse non siano evidenti nei frustoli.

 

In questi casi il clinico deve rivalutare il caso per rendersi conto se effettivamente il prelievo fatto corrisponde all’area “sospetta” o meno.

B2 identifica un campione adeguato (cioè con caratteristiche istologiche che giustificano il quadro clinico-radiologico) riferibile a lesioni di natura assolutamente benigna. In caso di reperto mammografico con microcalcificazioni queste devono essere evidenti nel tessuto e tali da giustificare il loro rilievo strumentale.

 B3 indica una lesione “atipica” ovvero con caratteristiche citologiche e/o strutturali diverse dall’ampio pattern che può essere rappresentativo di una lesione francamente benigna ed identifica un “fattore di rischio” per carcinoma. Corrisponde di fatto ad una lesione “verosimilmente benigna”, ma meritevole di una più approfondita indagine istologica (possibile intervento chirurgico) o, a seconda delle caratteristiche, di un più accurato controllo e monitoraggio, a discrezione del clinico senologo.

 B4 definisce una lesione molto sospetta morfologicamente “verosimilmente maligna” in casi in cui per alterazioni artefattuali, scarsità dei reperti o altro il campione in studio è molto sospetto per un tumore maligno ma non può essere valutato con certezza. Questi casi vanno all’intervento chirurgico che consentirà un’adeguata definizione della lesione.

 B5 indica un carcinoma franco, in situ (ovvero non ancora infiltrante lo stroma), oppure infiltrante. Distinguono le due situazioni le sigle B5a (carcinoma in situ) e B5b (carcinoma invasivo). B5(c) viene utilizzato in casi ove si ha un sospetto di infiltrazione tessutale ma per ragioni diverse questo non è definibile con certezza.

Diagnosi del carcinoma mammario lobulare

-Il carcinoma mammario lobulare è meno visibile su mammografie, ecografie e risonanza magnetica mammaria rispetto al carcinoma mammario duttale perché le cellule tumorali si infiltrano tra le cellule normali in modo molto regolare.

-A causa di questi fattori, il carcinoma mammario lobulare viene spesso diagnosticato quando ha raggiunto un diametro maggiore rispetto ad altri tipi di carcinoma mammario. Alcuni ricercatori hanno raccomandato di eseguire una risonanza magnetica di entrambi i seni quando viene diagnosticato un carcinoma mammario lobulare sulla base di una biopsia al fine di trovare altri tumori che potrebbero essere presenti.

-Nonostante la difficoltà di imaging del carcinoma mammario lobulare, poiché questo tipo in genere non si comporta in modo aggressivo, i pazienti con carcinoma mammario lobulare tendono ad avere una prognosi relativamente buona. D'altra parte, il carcinoma mammario lobulare che è palpabile (cioè che può essere rilevato manualmente) è associato a un grado di tumore più elevato e una sopravvivenza peggiore rispetto al carcinoma lobulare che non può essere sentito a mano. Inoltre, il carcinoma mammario lobulare può recidivare molti anni dopo la diagnosi e il trattamento iniziali.

Carcinomi infiltranti o invasivi della mammella

 Quando i tumori al seno si sono diffusi dal loro luogo di origine (dotti mammari o lobuli) nel tessuto mammario circostante, sono classificati come tumori invasivi o infiltranti. Ciò significa che hanno la capacità  di invadere i vasi sanguigni e linfatici e di diffondersi (metastatizzare) in altre parti del corpo.


Classificazione del carcinoma mammario su base anatomo -patologica

 

-Si basa su caratteristiche morfologiche e si distingue in linea generale in carcinomi  di istotipo non speciale (NST)  o non special type che costiruiscono il 75%   e carcinomi a istotipo speciale che costituiscono il 25% dei tumori mammari.

-Carcinoma invasivo non di tipo speciale (non special type)

E' il tipo più comunemente conosciuto come carcinoma duttale infiltrante .

La maggioranza di questi tumori sono positivi per gli estrogeni (75%) . Il 15% presenta positività al recettore Her2 mentre il 10% non presenta alcun recettore e pertanto detti tripli negativi

La prognosi di questo tipo di tumori si basa sulle dimensioni, grado istologico,stato dei linfonodi, presenza o meno dei recettori e l'indice del Ki67.

 

ISTOTIPI SPECIALI DI CARCINOMA INVASIVO

I carcinomi a istotipo speciale rappresentano il 25% di tutti i carcinomi della mammella.

Tra questi ricordiamo i piàù frequenti:

Carcinoma lobulare infiltrante

rappresenta circa il 15% e si presentano con le varianti solida , alveolare o pleomora.

E' frequentemente multicentro e pertanto secondo le lineee guida necessita di un approfondimento mediante Risonanza magnetica nucleare.

Rispondono molto poco alla chemioterapia neoadiuvante.

Sono tipicamente Estrogeno positivi e Her2 negativi.

 

Carcinoma tubulare: E' un carcinoma con eccellente prognosi . E' tipicamente estrogeno positivo e Her2 negativo.

 

Carcinoma Cribiforme : anche questo a buona prognosi . Quasi sempre  estrogeno positivo.

 

Carcinoma Mucinoso: rappresenta solo il 2% dei carcinomi mammari ed è caratterizzato dalla produzione di muco extracellulare ed intracellulare. Sono tipicamente Estrogeno positivi.

 

Altre forme rare sono il carcinoma micropapillare, carcinoma a differenziazione neuroendocrina, carcinoma metaplastico.

 

Classificazione in base alla presenza dei recettori

In base allo stato recettoriale e all’espressione dell’HER2 si riconoscono ufficialmente 5 classi molecolari con relative diverse prognosi e risposte terapeutiche.

Qui vediamo la classica classificazione dei carcinomi della mammella in base ai recettori

  •  Luminale A (40-55% dei casi) : è la più frequente e con prognosi migliore: sono carcinomi che esprimono i recettori per estrogeni(ER) e progesterone(PR)  e negative per HER2  e indice di proliferazione (Ki 67 ) al di sotto del 20%: Di solito rispondono bene all’ormonoterapia , è un pò meno alla chemioterapia.
  • Luminale B Her2 negativo: (6-10%) esprimono i recettori ormonali e non esprimono il fattore HER” con indice di proliferazione superiore al 20% :  rispondono di solito sia alla chemioterapia che alla ormonoterapia.
  • Luminale B Her 2 positivo: (15-20%) esprimono tutti e tre i recettori e di solito hanno un indice di proliferazione medio –alto .- Rispondono bene alla chemioterapia e ad un anticorpo monoclonale elettivo per il fattore Her 2 che si chiama HERCEPTIN
  • Her 2 positivi- 10% dei casi: non esprimono i recettori ormonali ma solamente il recettore Her 2. Sono spesso molto aggressivi e si giovano prevalentemente della terapia con l’anticorpo monoclonale herceptin
  • Triplo negativo (15 % dei casi ).  Sono tumori che non espimono sia i recettori ormonali  qsia quelli  di HER2 . Di solito hanno un indice di proliferazione molto alto  e sono molto aggressivi.

Di questa classe fanno parte alcuni istotipi speciali, come il carcinoma midollare e il carcinoma metaplastico.

Il tumore triplo negativo pur essendo il tumore più aggressivo risponde  comunque molto bene alla chemioterapia spesso con risposta patologica completa.

Il tumore triplo negativo viene riscontrato più spesso nella giovane età o comunque in premenopausa .

Stadiazione Tumore della mammella

Come si effettua la stadiazione* del tumore della mammella?

La stadiazione consiste nella classificazione schematica della patologia tumorale secondo parametri che ne descrivono l’avanzamento. La conoscenza dello stadio della malattia è importante per fornire alla paziente le cure più appropriate, oltre che per formulare una prognosi. Il sistema più usato è il TNM dove T descrive il tumore, N lo stato dei linfonodi ed M indica se esiste malattia a distanza (metastasi).

Carcinoma duttale in situ o intraduttale

  • Non ha la capacità di estendersi oltre i dotti mammari (piccoli canali che collegano le ghiandole con il capezzolo).
  • Rappresenta lo stadio più precoce, a volte chiamato Stadio 0.

Carcinoma infiltrante (invasivo)

  • Ha la capacità di estendersi oltre i dotti ed arrivare ai linfonodi e ad altre parti del corpo. Nell’ 85% dei casi è di tipo duttale, ma può essere anche lobulare, tubulare, mucinoso, ecc.

Stadio I

  • tumore piccolo
  • senza coinvolgimento dei linfonodi ascellari

Stadio II

  • tumore piccolo-medio con coinvolgimento di pochi linfonodi ascellari
  • tumore medio-grande senza coinvolgimento linfonodale

 Stadio III

  • tumore grande con coinvolgimento dei linfonodi ascellari
  • tumore piccolo-medio con coinvolgimento di più di 3 linfonodi ascellari
  • tumore esteso alla cute o parete toracica

Stadio IV

  • qualsiasi tumore che presenti malattia a distanza

 

* Questo testo descrive una semplificazione del sistema di stadiazione. Una corretta stadiazione deve essere eseguita da un medico. Diversi altri fattori, quali lo stato di salute generale del paziente e la biologia del tumore, concorrono alla determinazione della prognosi.

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                  Prof. Massimo Vergine

       Responsabile Unità Operariva Complessa 

della CHIRURGIA DELLA MAMMELLA

 

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